'Het vaststellen van pyschische aandoeningen is een zeer subjectieve aangelegenheid', stelt Dumky de Wilde, student filosofie en psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. Inzicht in de verschillende perspectieven op de geestelijke gesteldheid van de mens: van multicultureel Nederland tot Afrika.
Wie wil weten of hij of zij een psychische stoornis heeft, zou even moeten kijken in de Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM4), de bijbel van elke psycholoog en psychiater waarin een classificatie wordt gemaakt van psychische stoornissen. Om ervoor te zorgen dat we allemaal over dezelfde stoornis met dezelfde kenmerken kunnen praten. Dat klinkt theoretisch logisch, maar de praktijk zit iets ingewikkelder in elkaar. Bepalen of iemand een psychische stoornis heeft is namelijk makkelijker gezegd dan gedaan. Er zijn een aantal factoren waar rekening mee moet worden gehouden. Die factoren kunnen biologisch of fysiek zijn — is er sprake van een erfelijke afwijking of hersenschade? —, ze kunnen betrekking hebben op hoe de psychiater de kenmerken en het individuele geval interpreteert, maar er kan ook sprake zijn van een bredere culturele invloed.
Het is deze culturele invloed die mij interesseert. Juist omdat we binnen verschillende culturen een verschillende mate van prevalentie (hoe vaak een psychische stoornis voorkomt binnen een gemeenschap) zien, zegt dat iets over hoe onze cultuur ons beïnvloedt. Of als het dan niet ons beïnvloedt, dan toch wel de manier waarop wij anderen bestempelen als ‘abnormaal’, als afwijkend van de norm. Maar wat kunnen we met die verschillen in cultuur? En wat zegt dat over onszelf en het mensbeeld dat wij hebben?
Hoe in een cultuur wordt omgegaan met psychische stoornissen vertelt ons iets over die cultuur. Het vertelt iets over die cultuur omdat het laat zien hoe een cultuur omgaat met wat afwijkt van de norm. Psychische stoornissen zijn per definitie afwijkingen van de norm, omdat het anders niet over stoornissen zou gaan maar over algemene kenmerken van het menszijn. Maar hoe kunnen psychische stoornissen ons nu iets vertellen over wat een mens tot mens maakt, en daarmee over de cultuur waarin we leven?
Eigen-aardig
Als we iets te weten willen komen over wat het is om mens te zijn, kan dat op twee manieren. Allereerst kunnen we kijken wat het is dat we als mensen delen. We kunnen al onze eigenschappen bij elkaar op een grote hoop gooien en kijken wat universeel is. De andere manier is door te kijken naar wat afwijkt. Wanneer we iemand zien die zich vreemd gedraagt betekent dat, dat we een verwachting hebben en dat we een beeld hebben van wat normaal is. Wanneer iemand dus afwijkt van de norm zien we daarmee tegelijkertijd wat die norm dan is.
In onze huidige cultuur wordt vooral de nadruk gelegd op het universele aspect. In de wetenschap en het onderzoek draait het om wetmatigheden en gemiddeldes. Een eerste afwijking van deze wetenschapstraditie, was het werk van Sigmund Freud. De psychoanalyticus Freud baseerde zijn werk op de gesprekken die hij had met individuele patiënten. Patiënten die hem, zo gaat het cliché, alles vertelden over hun stoutste dromen en hun neuroses, waarop Freud antwoordde dat het ofwel aan angst voor castratie door de vader lag, ofwel aan een liefde voor de moeder. Uiteraard ligt het iets genuanceerder, maar belangrijk is het om te beseffen dat Freud hier een keur aan interessante personen voorbij zag komen, met elk hun specifieke eigenaardigheden. Personen die niet voldeden aan wat werd gezien als de norm, maar daarmee des te interessanter waren voor Freud, omdat ze hem iets vertelden over wat de mens in essentie is.
Het is juist op dit vlak dat Freud vandaag de dag nog werkelijk interessant is, want hoewel zijn theorieën misschien gedateerd zijn, heeft hij ons mensbeeld op een dusdanige manier veranderd dat we er nog steeds door beïnvloed worden. De theorie van Freud was zo opzienbarend, omdat hij in navolging van Darwin het beest in de mens wist te laten zien. Waar Darwin de mens letterlijk als dierlijk wezen neerzette, door met behulp van de evolutietheorie aan te tonen dat we een gemeenschappelijke voorouder delen met de apen, liet Freud vooral zien dat we gedreven worden door driften en dierlijke instincten. Daarbij komt nog dat Freud beweerde dat wat we bewust meekrijgen van onze driften en ons handelen in het algemeen, slechts het topje van de ijsberg is. Het grootste gedeelte van deze ijsberg van driften bevindt zich onderwater, of liever gezegd in ons onbewuste.
Voorbij Freud
Dit idee van het onbewuste was een belangrijk omslagpunt voor het denken over de mens. Waar vanuit het zeventiende-eeuwse verlichtingsideaal de mens nog werd gezien als rationeel handelend wezen, begiftigd met de rede en immer opzoek naar waarheid en wetmatigheden in de natuur, waren we plotseling verworden tot speelballen van een onderbewustzijn en was het maar de vraag of onze redelijkheid ons wel kon behoeden voor onze driftimpulsen. De behandelmethode voor psychische stoornissen — bij Freud waren dit stoornissen in de interactie tussen het bewuste en het onbewuste — werd daarmee ook radicaal veranderd. Plotseling konden we het zelf niet meer oplossen, maar moesten we als het ware gaan vissen in ons onbewuste om er achter te komen waar het probleem zat. Niet makkelijk, want het onbewuste is niet voor niets onbewust.
Voor Freud bestond dit vissen in het onbewuste voornamelijk uit langdurige periodes — vaak jaren achtereen — van praten, praten en nog eens praten. Interessant is het om te zien dat ook vandaag de dag deze verschuiving van verantwoordelijkheid nog steeds standhoudt. Jazeker, een verschuiving van de verantwoordelijkheid, want wanneer mijn doen en laten gedreven wordt door mijn onbewuste, in hoeverre ben ik dan nog zelf verantwoordelijk? Vandaag de dag spreken we echter niet meer over het onbewuste en over driften, maar over genetische predisposities en neurologische netwerkproblemen. Stoornissen worden dan vaak ook niet meer opgelost met praten, maar met pilletjes en deep brain stimulation.
Begrijp me niet verkeerd, ik hecht hier geen waardeoordeel aan. Ik ben niet tegen een biologische benadering van psychische problemen, verre daarvan zelfs. Ik denk dat er genoeg bewijs is voor het feit dat hersenafwijkingen direct invloed kunnen hebben op het gedrag van mensen. Wat ik echter wil aangeven is dat met deze benadering ook wij als mensen een verandering hebben ondergaan, of dat in ieder geval onze cultuur een verandering heeft ondergaan. Met het veranderen van het beeld over hoe we in elkaar zitten als mens, zijn wijzelf en onze cultuur met ons ook veranderd.
Maar hoe moeten we dan die relatie tussen psychische stoornissen en cultuur zien? Daarvoor is het interessant om te kijken hoe culturen daar onderling in verschillen.
Lastige situaties
Nederland is een multiculturele smeltkroes en dat levert veel culturele diversiteit op, maar dat zorgt er ook voor dat in de behandelkamer van de psycholoog soms lastige situaties ontstaan. Een voorbeeld: een Turkse man, die in de jaren ’60 met vrouw en kinderen naar Nederland is gekomen om werk te zoeken, is een tijdje geleden met pensioen gegaan en komt nu de behandelkamer binnen. We noemen hem voor het gemak - even heel stereotyperend - Ali. Ali heeft last van chronische vermoeidheid, is gespannen en heeft regelmatige last van verscheidene lichamelijke kwaaltjes zonder een aantoonbare oorzaak. Met veel moeite is hij door de huisarts naar de psycholoog doorverwezen. Is dat nodig vraagt hij, want hij heeft toch geen steekje los in z’n hoofd? Na een aantal gesprekken met de psycholoog blijkt dat Ali al langere tijd depressief is, en zich eenzaam voelt. Omdat het voor hem moeilijk is om toe te geven dat het probleem in zijn hoofd zit heeft dit zich geuit in lichamelijke klachten.
Na een behandeling met medicatie en gesprekstherapie, waarbij Ali bekijkt wat hij structureel aan zijn leven kan veranderen om niet terug te vallen in een depressie als hij met de medicatie stopt, komt Ali er weer bovenop en kan hij alsnog van zijn oude dag genieten.
Hoewel het voorbeeld van Ali enigszins gechargeerd is, blijkt uit onderzoeken dat er een steeds grotere probleemgroep ontstaat van met name Turkse en Marokkaanse ouderen die hun psychische klachten op een lichamelijke wijze uiten. Hoe je omgaat als behandelaar met iemand die niet wil toegeven dat het probleem zogezegd ‘in zijn hoofd’ zit, is daarbij een lastige kwestie.
Stemmen horen
Cultuurverschillen kunnen dus zeer problematisch zijn in het oplossen van psychische complicaties. Deze verschillen spelen echter niet alleen een rol in het verhelpen van de stoornis, maar zelfs al bij de vraag wat een psychische stoornis is. In de westerse wereld kennen we de dissociatieve stoornis, wat in de volksmond ook wel het ‘stemmen horen’ wordt genoemd. Waar dit bij ons als sterk afwijkend van de norm wordt beschouwd en we mensen hier nauwelijks van af kunnen helpen, wordt dit in met name een aantal Afrikaanse landen niet als abnormaal beschouwd. In deze culturen is het onderdeel van hun religie om een direct contact te hebben met geesten van overledenen. Wanneer iemand dus ‘stemmen hoort’ is dit niet vreemd, maar heeft deze persoon eerder een bevoorrechte positie binnen de cultuur, omdat hij contact heeft met de overledenen.
Dat een stoornis wordt geaccepteerd binnen een cultuur betekent echter nog niet dat het voor de persoon met de stoornis niet problematisch kan zijn. Het is bekend dat een aantal stoornissen waaronder bepaalde vormen van depressie en dissociatie niet cultuur gebonden zijn, maar in elke cultuur ongeveer even vaak voorkomen. Belangrijk is het wel om op te merken dat de manier waarop er met een stoornis wordt omgegaan, en daarmee de wijze waarop de stoornis zich uit bij een specifiek persoon, wel cultuur gebonden is.
Wanneer we mensen met een psychische stoornis willen behandelen zijn er dus een aantal kwesties die relevant zijn voor een goede behandeling waar we in eerste instantie wellicht niet bij stilstaan. We staan er niet bij stil om dat ze zo verweven zijn met onze cultuur. Het is makkelijk om een groot handboek zoals bijvoorbeeld de DSM4 te hebben waarin staat wat wel en wat niet een stoornis is. Maar ik hoop dat ik heb kunnen aantonen dat er meer schuilt achter een psychische aandoening. Dat alleen al het feit of we iets als een stoornis of zelfs als een ziekte beschouwen van belang is voor de behandeling ervan, maar ook voor de cultuur waarin we leven. Het is dan ook goed om ons steeds af te blijven vragen waarom we iemand ‘gek’ of ‘abnormaal’ vinden, en wat het eigenlijk over ons zegt dat we iemand het etiket ‘gestoord’ opplakken.
mooi essay heb eh tmet plezier gelezen
BeantwoordenVerwijderengroeten een mede-student